Образец доверенности
ДОВЕРЕННОСТЬ
«_____» ________________г.
Я ________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________год рож. паспорт серия ______________________ номер ____________________________
дата выдачи «____» _______________г. кем выдан: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
зарегистрирован (на) _______________________________________________________________________________________________
адрес проживания_________________________________________________________________________________________________,
ДОВЕРЯЮ
_________________________________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя отчество бабушки, дедушки, иного родственника)
паспорт серия _____________ номер___________________________ дата выдачи «___________»___________________г.
кем выдан:________________________________________________________________________________________________________,
зарегистрированной (ому) __________________________________________________________________________________________
фактически проживающей (му)_____________________________________________________________________________________ ,
Сопровождать моего несовершеннолетнего ребенка____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
________________________________________________________________________________________________________________________
дата рождения)
в многопрофильную клинику «ДокторС», а также:
— получать любую информацию относительно состояния здоровья моего ребенка,
— получать справки, выписки, рецепты и иные документы,
— принимать решения по вопросам медицинских обследований и медицинских вмешательств,
— подписывать все виды информированных согласий, в том числе на медицинские вмешательства,
— заключать договоры, соглашения на оказание медицинских услуг моему ребенку.
Доверенность выдана без права передоверия вышеуказанных полномочий сроком на три года с момента ее подписания и действительна при предъявлении документа удостоверяющего личность (паспорт).
Подпись доверителя ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
Уважаемые родители!!!!
В случае невозможности законных представителей (отец, мать, опекун, приемные родители) сопровождать своего ребенка в клинику, представлять его интересы при оказании ему медицинской помощи (ФЗ №323 от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан РФ») может быть оформлена доверенность на родственника, сопровождающего ребенка.
В соответствии с действующим законодательством данная доверенность может быть заверена в нотариальном порядке либо написана собственноручно законным представителем ребенка.
При посещении клиники доверенное лицо должен(а) иметь при себе:
- подлинник доверенности;
- документ удостоверяющий личность (паспорт)
- копию доверенности (предоставляется 1 раз при первом посещении)
Копия доверенности прикладывается к истории развития ребенка, а подлинник доверенности предъявляется доверенным лицом каждый раз при посещении любого подразделения клиники.
