Образец доверенности

ДОВЕРЕННОСТЬ

 «_____» ________________г.

Я ________________________________________________________________________________________________________________

^{(фамилия, имя, отчество)}

________________________год рож.                  паспорт серия ______________________ номер ____________________________

дата выдачи «____» _______________г.              кем  выдан: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

зарегистрирован (на) _______________________________________________________________________________________________

адрес проживания_________________________________________________________________________________________________,

ДОВЕРЯЮ

_________________________________________________________________________________________________________________________, 

^{(фамилия, имя отчество бабушки, дедушки, иного родственника)}

паспорт  серия _____________ номер___________________________            дата выдачи  «___________»___________________г.

кем выдан:________________________________________________________________________________________________________,

зарегистрированной (ому)  __________________________________________________________________________________________

фактически  проживающей (му)_____________________________________________________________________________________ ,

Сопровождать моего несовершеннолетнего ребенка____________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________________________________________________________________________

                                                                                 дата  рождения)

в многопрофильную клинику «ДокторС», а также:

— получать любую информацию относительно состояния здоровья моего ребенка,

— получать справки, выписки, рецепты и иные документы,

— принимать решения по вопросам медицинских обследований и медицинских вмешательств,

— подписывать все виды информированных согласий, в том числе на медицинские вмешательства,

— заключать  договоры, соглашения на оказание медицинских  услуг моему  ребенку.

        Доверенность  выдана без права передоверия  вышеуказанных полномочий  сроком   на три года с момента ее подписания и действительна при предъявлении документа удостоверяющего личность (паспорт).

Подпись доверителя ______________________________________________________

               (фамилия,  имя,  отчество полностью)

Уважаемые родители!!!!

1. В случае невозможности законных представителей (отец, мать, опекун, приемные родители) сопровождать своего ребенка в клинику, представлять его интересы при оказании ему медицинской помощи (ФЗ №323 от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья  граждан РФ»)  может быть оформлена доверенность на родственника, сопровождающего ребенка.

2. В соответствии с действующим законодательством данная доверенность может быть заверена в нотариальном порядке либо  написана собственноручно законным представителем ребенка. 

3. При посещении клиники  доверенное лицо должен(а)  иметь при себе:

   • подлинник доверенности;
   • документ удостоверяющий личность (паспорт)
   • копию доверенности (предоставляется 1 раз при первом посещении)

      Копия доверенности прикладывается к истории развития ребенка, а подлинник доверенности предъявляется  доверенным лицом   каждый раз при  посещении любого подразделения клиники.